Formulaires et dépôt


Comment présenter une demande

1. Remplissez le formulaire

Il existe deux formulaires de demande : un pour les actes de violence criminels ayant causé des lésions, et un pour ceux ayant causé un décès.

À l’ordinateur : Sauvegardez le formulaire de demande dans votre ordinateur. Entrez vos réponses dans le formulaire et enregistrez-les en utilisant Adobe Reader 7.0 ou une version plus récente.

À la main : Imprimez le formulaire de demande et son guide ou utilisez les formulaires que nous vous avons envoyés. Veuillez écrire lisiblement.

Consultez le guide en remplissant le formulaire de demande. Appelez-nous si vous avez des questions auxquelles vous n’avez pas trouvé la réponse dans le guide.

Relisez vos réponses pour vous assurer qu’elles sont exactes.

Signez et datez la dernière page.

2. Joignez ces documents à votre demande le cas échéant :

  • ordonnance d’interdiction de communiquer
  • ordonnance de probation
  • déclaration de la victime
  • procuration
  • certificat de décès
  • dossiers médicaux ou de thérapie qui attestent vos lésions
  • factures ou reçus pour les frais liés aux lésions ou au décès, p. ex., frais médicaux ou funéraires

Si vous n’avez pas ces documents, n’attendez pas pour envoyer votre demande à la CIVAC par la poste ou par télécopieur. Vous pourrez envoyer les autres documents quand vous les aurez obtenus.

Sur réception, nous vous enverrons une lettre précisant votre numéro de dossier. Veuillez inscrire ce numéro sur tous les documents que vous nous envoyez.

3. Faites des copies de votre formulaire de demande et de tous les documents justificatifs. Envoyez-nous les copies et conservez les originaux. Les documents que vous nous envoyez ne vous seront pas rendus.

4. Envoyez-nous le formulaire rempli et tous les documents justificatifs.

5. Veuillez nous informer de tout changement d’adresse ou de numéro de téléphone. Si nous sommes incapables de vous joindre par téléphone ou par la poste, il se peut que votre demande ne soit pas traitée.

Formulaires et guides

Demandes

Vous pouvez remplir le formulaire en format PDF ou en format HTML. Si vous utiliser la version PDF, téléchargez le formulaire dans votre ordinateur en cliquant sur l’icône PDF avec le bouton de droite de votre souris et en sélectionnant « Enregistrer le lien sous... » (« Save link as... ») et ouvrez le formulaire. N'ouvrez pas le formulaire directement dans votre navigateur (p. ex., Chrome ou Safari) car certains ne vous permettront pas de remplir ou de sauvegarder la formule.

Les formulaires de demande et les guides figurent dans le tableau ci-dessous. Si vous avez besoin d’un formulaire en version imprimée, ou sur supports de substitution (p. ex., en gros caractères ou en braille), communiquez avec nous
Demande d’indemnisation en cas de lésion pdf icon PDF HTML (Le formulaire rempli ne peut être sauvegardé)
Guide : Demande d’indemnisation en cas de lésion pdf icon PDF HTML
Demande d’indemnisation à la suite d’un décès pdf icon PDF HTML (Le formulaire rempli ne peut être sauvegardé)
Guide : Demande d’indemnisation à la suite d’un décès pdf icon PDF HTML

Avis de changement d’adresse

Utilisez ce formulaire pour nous communiquer vos nouvelles coordonnées pendant que nous traitons votre demande. Il est important de nous faire part de votre numéro de téléphone et de votre adresse. Si nous ne pouvons vous joindre, le traitement de votre demande pourrait être retardé, ou celle-ci pourrait même être rejetée.

Faites-nous parvenir ce formulaire par courriel, par télécopieur ou par la poste. Si vous nous l’envoyez par courriel, cochez la case pour ajouter votre signature électronique. Si vous nous l’envoyez par télécopieur ou par la poste, n’oubliez pas d’apposer votre signature et la date.

Avis de représentation juridique

Utilisez ce formulaire pour autoriser votre représentant juridique à communiquer avec la CIVAC au sujet de votre dossier et à accéder aux renseignements qui s’y trouvent. Si vous retenez les services d’un représentant juridique, la CIVAC communiquera uniquement avec lui et non avec vous.

Autorisation d’un tiers

Utilisez ce formulaire pour autoriser une personne autre qu’un représentant juridique à communiquer avec la CIVAC au sujet de votre dossier et à accéder aux renseignements qui s’y trouvent.

Administration des fonds

Utilisez ce formulaire pour demander à la CIVAC d’envoyer à votre représentant légal toute indemnité qui vous est accordée.

Consentement à la divulgation des renseignements personnels sur la santé

La CIVAC demande habituellement des renseignements médicaux afin d’évaluer les lésions que vous avez subies. Afin de faire parvenir les documents nécessaires à la CIVAC, les fournisseurs de soins de santé (comme les médecins et hôpitaux) exigent généralement un consentement écrit de votre part. Utilisez ce formulaire pour accorder ce consentement.

Formulaire de vérification

Remettez ce formulaire à votre fournisseur de soins afin de demander le remboursement de frais de counseling, de physiothérapie, de soins dentaires, de soins chiropratiques ou de massothérapie. Le fournisseur doit joindre au formulaire les factures décrivant les services rendus et leur coût. N’utilisez pas ce formulaire avant d’avoir reçu de la CIVAC l’autorisation écrite de demander le remboursement de ces frais. La CIVAC ne remboursera pas les frais qu’elle n’a pas autorisés à l’avance.